Interview voor Astana Conference, 23 oktober 2023 met Katie Dain, CEO van NCD Alliance

Dit jaar is het 45^th verjaardag van de Alma Ata-verklaring, en de 5^th De verjaardag van de laatste Astana-conferentie in 2018. De NCD Alliance was daar ook aanwezig. We zagen het momentum, de energie en de hernieuwde inzet van iedereen daar. Het is dan ook geweldig om hier dit jaar te zijn en terug te blikken op de vooruitgang die sindsdien is geboekt met de versterking van de eerstelijnsgezondheidszorg. Ik denk dat dit de conferentie van dit jaar zo belangrijk maakt – vooral in de nasleep van de COVID-19-pandemie. Het is een kans om te kijken naar wat heeft gewerkt en waar nog ruimte is voor verbetering.

Nu, slechts een paar weken na de tweede VN-bijeenkomst op hoog niveau over UHC, zijn er tal van lessen geleerd uit de pandemie die zo relevant zijn voor PHC.

De pandemie heeft zowel het belang van PHC benadrukt als de vooruitgang ernaar en naar universele gezondheidszorg vertraagd. Gegevens van de Wereldgezondheidsorganisatie en de Wereldbank die tijdens de HLM over UHC werden gepresenteerd, toonden aan dat meer dan de helft van de wereldbevolking - 4.5 miljard mensen - niet volledig gedekt is door essentiële gezondheidszorg. 2 miljard van hen kampen met ernstige financiële problemen wanneer ze uit eigen zak betalen voor de diensten en producten die ze nodig hebben, en 1.3 miljard mensen worden of worden nog verder in armoede gedreven door alleen al te proberen toegang te krijgen tot basisgezondheidszorg. Dit is een harde realiteit die toenemende ongelijkheden in de gezondheidszorg aantoont en een traject dat ons direct wegvoert van waar we naartoe willen. Het laat zien dat zorgstelsels wereldwijd miljarden mensen in de steek laten, met name de meest kwetsbare en gemarginaliseerde bevolkingsgroepen. Investeren in PHC is essentieel om dit te veranderen.

Waarom staat de eerstelijnsgezondheidszorg centraal in de gezondheidszorg van vandaag en in de toekomst?  

Onze zorgsystemen bevinden zich momenteel in een transitie, van episodische ziektespecifieke behandeling naar geïntegreerd gezondheidsmanagement op de lange termijn. Voor niet-overdraagbare aandoeningen zoals diabetes, hart- en vaatziekten en psychische stoornissen biedt deze vorm van persoonsgerichte zorg in de eerstelijnsgezondheidszorg (PGZ) een enorme kans. Dit komt doordat - met geïntegreerde PGZ- en NCD-zorg - elk consult kan worden aangegrepen als een kans om gezond gedrag te bevorderen en aandoeningen vroegtijdig, of zelfs vóór het optreden van symptomen, te screenen en op te sporen.

De meeste NCD's kunnen worden voorkomen – tot wel 80% – en verpleegkundigen, huisartsen en wijkverpleegkundigen spelen een cruciale rol in dit aspect van de zorg. Ze kunnen de gezondheidsvaardigheden van patiënten vergroten; helpen bij het stoppen met roken; adviseren over gewicht, voeding en lichaamsbeweging; en alcoholcounseling bieden. NCD's die niet worden voorkomen, kunnen meestal met een vrij eenvoudige behandeling worden behandeld als ze vroeg worden gediagnosticeerd. Het grootste deel van de benodigde zorg – niet alle, maar wel het grootste deel – kan worden beheerd in de eerstelijnszorg, maar alleen met vroege diagnose. Daarom zijn investeringen in NCD's op het niveau van de eerstelijnszorg zo cruciaal voor zorgsystemen – omdat preventie veel beter is dan behandeling. Preventie en vroege diagnose redden zowel geld als levens.

Bovendien betekent de enorme omvang van de NCD-last dat het simpelweg niet haalbaar is om deze ziekten voornamelijk door specialisten of in ziekenhuizen te behandelen. Dit vereist een verschuiving naar multidisciplinaire, teamgerichte zorg, waarbij zorgverleners – artsen, specialisten, verpleegkundigen en wijkverpleegkundigen – samenwerken om aan de behoeften van patiënten te voldoen. Het gaat in essentie om het optimaliseren van het zorgpersoneel: het verbeteren van de efficiëntie, het maximaliseren van de tijd van alle zorgprofessionals en het overdragen van belangrijke taken aan wijkverpleegkundigen of wijkverpleegkundigen.

Door de vele initiatieven in alle regio's van de wereld en vooral in lage- en middeninkomenslanden hebben we inmiddels gezien dat gemeenschapsgezondheidswerkers mensen met NCD's zoals hypertensie, geestelijke gezondheidsproblemen en diabetes kunnen opsporen, behandelen en doorverwijzen. Ze kunnen mensen met niet-overdraagbare ziekten en daarmee samenhangende comorbiditeiten in de hele bevolking ondersteunen, door een gezonde levensstijl en preventieve maatregelen te bevorderen, en zich te concentreren op risicofactoren en patiënten in de stadia vóór de ziekte. En ze kunnen ook fungeren als brug tussen besluitvormers op het gebied van de gezondheidszorg en gemeenschappen, en helpen ervoor te zorgen dat mensen die gebruik maken van gezondheidszorgstelsels vertegenwoordigd zijn en dat in hun werkelijke behoeften wordt voorzien.

Eerstelijnszorg is het cruciale eerste zorgniveau, de toegangspoort tot het zorgsysteem. Het moet de basis vormen, maar de samenwerking tussen de tweede en derde lijn is natuurlijk essentieel. Neem complexe NCD's zoals kanker: CT-, MRI- en PET-scanfaciliteiten zijn nodig voor de diagnose en monitoring van kanker, maar ontbreken in veel landen. Immunotherapie vereist ziekenhuiszorg en een meer gespecialiseerde beroepsbevolking. Veel mensen met kanker zouden vandaag de dag niet meer leven zonder gespecialiseerde behandeling en derdelijnszorg, en hetzelfde geldt voor veel mensen met hart- en vaatziekten. Eerstelijnszorg is enorm belangrijk, maar we hebben wel degelijk een goede samenwerking tussen alle niveaus van het zorgsysteem nodig om de gezondheidsresultaten zoveel mogelijk te verbeteren.

Dat gezegd hebbende, hebben we bewijs dat investeren in eerstelijnsgezondheidszorg de gezondheidsresultaten voor niet-overdraagbare aandoeningen zal verbeteren. Uit veel WHO-landen in Europa blijkt dat de daling van oorzaakspecifieke vroegtijdige sterfte door astma, kanker en hart- en vaatziekten wordt toegeschreven aan behandeling en verbeteringen in de eerstelijnszorg. En we weten wat we moeten doen: we hebben het WHO-pakket van essentiële interventies bij niet-overdraagbare ziekten (WHO-PEN) voor de eerstelijnsgezondheidszorg, dat in ongeveer 30 landen is aangepast als een pakket van kosteneffectieve en actiegerichte interventies die in alle settings toepasbaar zijn.

Wat we nu nodig hebben is leiderschap van de top van de regeringen om deze interventies te implementeren en de investeringen in PHC en geïntegreerde zorg te doen die nodig zijn.

Hoe zou u de vooruitgang beoordelen van landen sinds de Astana-conferentie in 2018, waar de Astana-verklaring werd aangenomen? Welke positieve ervaringen zie je in andere landen met het transformeren van de eerstelijnsgezondheidszorg? 

Ik denk dat het politieke leiderschap op PHC en UHC de afgelopen vijf jaar is gegroeid, en dit is veelbelovend. Ik zou in het bijzonder willen vermelden dat we een grotere politieke erkenning zien voor sociale participatie als een belangrijk onderdeel van UHC. Leiders beginnen nu echt het belang te aanvaarden en te omarmen van het betrekken van maatschappelijke organisaties en mensen die leven met NCD’s en andere aandoeningen bij het maken en besturen van gezondheidszorgbeleid, evenals bij het ontwerpen en leveren van gezondheidszorgdiensten. Dit verandert het hele gezondheidszorglandschap behoorlijk dramatisch, omdat het mensgericht wordt, en dit is een enorme prestatie.

Maar tegelijkertijd heeft COVID-19 geresulteerd in enige terugval, waarbij de gezondheidszorgstelsels in veel landen nog steeds wankelen, nog steeds te maken hebben met achterstanden op het gebied van screening en behandeling en late diagnoses. Dit heeft een enorme uitdaging voor de volksgezondheid met zich meegebracht, en het heeft ook veel zwakke punten in de gezondheidszorgstelsels onder de aandacht gebracht, vooral op PHC-niveau. Specifiek met betrekking tot niet-overdraagbare ziekten blijven er grote uitdagingen bestaan.

Eén daarvan heeft te maken met gezondheidsbestuur. Historisch gezien heeft het systeem van eerstelijnsgezondheidszorg zich in veel landen gericht op het reageren op acute aandoeningen, met name infectieziekten zoals hiv/aids en tuberculose, en op de gezondheidszorg voor moeder en kind. Dit waren jarenlang de prioriteiten in de wereldwijde gezondheidszorg – en dat zijn ze nog steeds. Als gevolg hiervan hebben niet-overdraagbare aandoeningen in de afgelopen decennia echter een lagere prioriteit gekregen en zijn veel systemen voor eerstelijnsgezondheidszorg simpelweg niet toegerust om chronische zorg te bieden en niet-overdraagbare aandoeningen op te sporen en te behandelen. Ze zijn gebaseerd op een verticaal, ziektespecifiek model, en er is een gebrek aan erkenning dat niet-overdraagbare aandoeningen deel uitmaken van het essentiële pakket van eerstelijnsgezondheidszorg.

Ten tweede kunnen we de hele dag over PHC praten, maar tenzij we over voldoende zorgpersoneel beschikken om NCD's op het niveau van de eerstelijnszorg te beheren en aan te pakken, zullen we geen enkele vooruitgang boeken. Er is een ernstig tekort aan gezondheidswerkers, vooral in lage- en middeninkomenslanden, maar ook in hoge-inkomenslanden. Naast numerieke tekorten is er sprake van ongelijke verdeling, retentie en prestaties. Dit gaat gepaard met een gebrek aan voldoende en toegankelijke opleiding voor het gezondheidspersoneel. Investeringen in de gezondheidswerkers, inclusief gezondheidswerkers in de gemeenschap, zijn absoluut essentieel.

Ten derde – en we boeken hierin vooruitgang – is de overgang naar een patiëntgerichte in plaats van een ziektegerichte benadering. We moeten de patiënt centraal stellen in de eerstelijnsgezondheidszorg. Mensen met NCD's hebben langdurige of levenslange zorg nodig die proactief, gemeenschapsgericht en duurzaam is. We hebben een transformatie van de dienstverlening nodig om het dagelijks beheer en de zorg voor een chronische aandoening zo gemakkelijk mogelijk te maken voor de patiënt – en dit is de kern, dit is waar we momenteel tekortschieten. Dit oplossen betekent bijvoorbeeld de afstand die mensen moeten afleggen naar hun lokale gezondheidsdiensten verkorten en ervoor zorgen dat de geleverde zorg geïntegreerd en gezamenlijk is. Om dit te bereiken, zouden overheden mensen met NCD's en maatschappelijke organisaties moeten betrekken bij de ontwikkeling van beleid en het ontwerpen van diensten. Mensen met NCD's zijn experts op hun eigen gebied en moeten aan tafel zitten.

En de laatste grote uitdaging die ik zal noemen is hoe we duurzame financiering binnen kunnen halen. Ook op dit vlak beginnen we enige vooruitgang te zien.

Maar ondanks deze uitdagingen denk ik dat we optimistisch moeten zijn, omdat er veel positieve ervaringen zijn in landen over de hele wereld, evenals veel geleerde lessen die toekomstige interventies kunnen inspireren. Alle landen hebben verschillende uitgangspunten, verschillende uitdagingen en epidemiologie, verschillende benaderingen. Er is dus geen blauwdruk of wondermiddel, maar algemene principes die in diverse landen kunnen worden toegepast.

Het is ook belangrijk om te onthouden dat PHC evenzeer een politieke als een technische kwestie is. Het vereist leiderschap op topniveau en de politieke wil om bestuur, menselijke en financiële middelen, data, sectoroverschrijdende samenwerking en de betrokkenheid van het maatschappelijk middenveld te bundelen. Weten wat te doen is niet genoeg; landen hebben de politieke wil nodig om het daadwerkelijk te realiseren. En zoals ik al eerder zei, moet elke politieke planning of actie mensgericht en gemeenschapsgestuurd zijn. Dit is van groot belang om ervoor te zorgen dat PHC wordt ontworpen en uitgevoerd op basis van de behoeften van mensen, voor geïntegreerde benaderingen die het leven met chronische aandoeningen zo gemakkelijk mogelijk maken.

En hoewel we ons blijven richten op dienstverlening, kunnen we onze aandacht niet afwenden van de bredere determinanten van gezondheid. Er is actie nodig die verder reikt dan alleen de gezondheidssector – gezondheid en niet-overdraagbare aandoeningen zijn een kwestie van gelijkheid en rechten, en dit vereist een aanpak die de hele maatschappij en de hele overheid omvat.

Hoe beoordeelt u de rol van Kazachstan bij het promoten van PHC?  

Het politieke leiderschap van Kazachstan is zo belangrijk geweest voor PHC, zowel binnen de WHO-Euroregio als wereldwijd. Ze zijn al tientallen jaren toonaangevend op PHC, te beginnen met Alma Ata in 1978, de eerste Astana-conferentie in 2018 en nu weer in 2023. Zoals bij alle gezondheidskwesties zijn duurzaam politiek leiderschap en kampioensregeringen de sleutel tot het boeken van vooruitgang. Hun leiderschap gaat veel verder dan het organiseren van conferenties en het hosten van het WHO European Centre for PHC in Almaty. Kazachstan is een Europees referentiepunt op het gebied van gecontextualiseerd PHC-beleid, en hun technische bijstand en beleidsadvies zijn voor veel landen van onschatbare waarde geweest.

Deel dit artikel: